Начальник отдела, Барбаш Валерий Николаевич, 8 861 2022171 доб. 4006, egais@ci23.ru 
(должность, Ф.И.О., № телефона, факса, e-mail контактного лица)
		
Руководитель организации	Ф.И.О.
(подпись)
дата
(печать организации)

ИНН	
									
КПП	

Контактная информация:

Приложение № 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по ведению единой государственной автоматизированной информационной системы учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции, утвержденному приказом Росалкогольрегулирования 
от" 01" августа 2013г. № №193

В

(наименование территориального органа Росалкогольрегулирования)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче программных средств ЕГАИС

Прошу    выдать       новую версию программных средств ЕГАИС
(указать нужное)

организации	
(полное наименование организации, адрес места осуществления деятельности)

Организация имеет лицензию(ии) на осуществление следующего(их) вида(ов) деятельности:

(номер, дата выдачи, срок действия до, вид деятельности в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 22 ноября 1995 г. № 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции")